9月7日，西北能化公司氣化車間1#氣化爐高壓煤漿泵在1：40分左右，操作人員發現煤漿泵出口流量出現反復波動，1：44分波動加劇，泵出口不打量并伴有氧煤比高現象，為確保裝置運行安全，對1#氣化爐進行緊急停車處理。

9月8日上午6：00~9：00 期間，氣化爐2#高壓煤漿泵進口管線同樣出現堵塞現象，泵出口流量多次發生波動，9：30出口流量波動加劇，出現不打量現象，為確保系統安全，2#氣化爐緊急停車，后序系統相繼停車。

事故從9月7日凌晨01:44分，直至9月10日下午16:00分2#氣化爐、1#氣化爐開啟， 9月10日上午09：24采出精甲醇，事故影響正常生產約80小時。

９月１１日，集團公司安監局和化工部對“西北能化9.7停車事故”啟動事故追查程序，經過三天的追查，認定這是一起二級非人身責任事故。

大煤漿槽攪拌器減速機維修及更換費用等直接經濟損失約１０萬元；影響精甲醇產量3500噸，間接損失約１４０萬元。

這是一起本應避免的事故。事發前一天，大煤漿槽攪拌器停運超8個小時，現場巡檢員巡而不檢；DCS趨勢圖清楚顯示著大煤漿槽攪拌器電流值異常，中控操作人員抄而不報……設備長期帶病運轉，危險的信號一再發出，避免事故發生的機會一次也沒有抓住。

9月7日1時44分，西北能化發生非計劃停車事故，影響正常生產約80小時，導致直接經濟損失約10萬元，間接經濟損失約140萬元。這也是今年以來西北能化發生的第二次非計劃停車事故。

一切的假設都是假設，本不該發生的事故發生了，留下很多值得反思的地方。

設備巡檢   巡而不檢

根據集團公司事故調查組通報，事發前一天（9月6日）17時45分，西北能化氣化車間大煤漿槽攪拌器已經斷裂脫落，電機實際已經處于空轉狀態。19時54分，1#高壓煤漿槽底部已出現凝結現象……

直至9月7日0時56左右，氣化操作工巡檢大煤漿槽時，發現減速機底板地腳螺栓孔有斷裂現象，立即聯系當班班長對攪拌器進行停機處理。搶修過程中，1#氣化爐高壓煤漿泵出口流量反復波動。1時44分波動加劇。為確保裝置安全，立即對#1氣化爐實施緊急停車處理。至此，時間已過去了8個小時。

令人遺憾的是，在此期間，雖然種種跡象已經表明，攪拌機減速機實際已經失效運行（停止攪拌），但是歷經８次巡檢，卻沒有一個人發現異常，從而錯過了最佳檢修時間。

值得注意的是，從事后調查組檢驗的設備損壞部位看，攪拌器減速箱地腳螺栓有一處陳舊性裂紋，地腳螺栓有松動跡象……說明設備長期帶病運轉。凡此種種，都指向了現場巡檢和設備管理存在的漏洞。

據了解，化工企業由于其行業的特殊性，在設備管理方面和普通企業存在一定的區別。其設備存在體型巨大、價值高、管理難度大等特點，必須組建相應的管理維護保養團隊，配備完善的維護保養標準。據權威數據顯示，設備70%的不良來自于設備的保養維護，主要體現在未定期對設備加油潤滑、灰塵未及時清理、設備的小缺陷未得到及時解決等一些常規性、細小性的工作上。設備維護保養的基本內容一般包括日常維護、定期維護、定期檢查和精度檢查。但翻閱現場巡檢制度和設備管理規定發現，涉及攪拌器管理的內容幾乎空白。設備管理人員未能嚴格執行巡檢制度，“走馬觀花”式的巡檢，加之攪拌器裝置現場存在監控死角，更是讓其成為了設備管理盲點，為事故的發生留下了隱患。

值得慶幸的是，由于大水煤漿槽攪拌器為美國進口設備且是長周期運行裝置，西北能化公司提前購置了備品備件，為裝置搶修贏得了寶貴時間。否則，僅新裝備購置到貨環節就需花費半年時間，在甲醇產品價格高位運行的市場行情下，企業經濟損失將難以估量。

數據抄報  抄而不報

調閱中控報表數據，清楚記錄著9月6日17時45分，氣化車間大煤漿槽攪拌器電流由正常值78A內降至45A。19：54分，1#高壓煤漿泵電流也出現短時間大幅波動……

字跡工整，記錄清晰……遺憾的是中控操作人員視而不見，并未上報處理，成為避免發生此次事故的最后一次機會，我們沒有抓住。但是，操作人員為什么沒有立即上報？當班管理人員為什么沒有從報表中發現異常并采取針對性措施？后續交接人員也選擇性忽視？中控室主操人員面對DCS趨勢圖上工藝參數異常為什么視若無睹？

隨著深入調查發現，當班操作工為新入職職工，缺乏相關業務知識且沒有經過崗前培訓，只會盲目抄報，對數據異常變化既不懂也不知上報。事實上，根據《西北能化安全教育培訓管理制度》規定，新入職職工必須要通過三級安全教育（即廠級安全教育→車間級安全教育→班組級安全教育），后經過考試才能正式上崗。其中班組安全教育中明確規定了新入職職工必須熟悉班組（崗位）安全生產狀況、崗位安全操作規程、本崗位涉及的生產設備性能、維護保養注意事項及正確使用方法等內容。制度文件束之高閣，執行落實摻水注水，安全效果勢必“打折扣”，留下安全隱患。

反觀當班班長及交接班人員、主操管技人員，由于“干慣了、看慣了、習慣了”思維作祟，沒能保持“干工作要耐煩”的定力，責任缺失、管理缺位，對相關異常數據熟視無睹，也沒有上報處理，任由隱患滋生蔓延。

事故問責  警鐘長鳴

根據著名杜邦理論，所有安全事故都可以防，所有危險隱患都可以控制。但據不完全統計，西北能化自開車生產以來，因裝置設備故障導致非計劃停車事故占比達70%以上，而事故通報中的原因分析幾乎雷同：操作人員業務能力不足、設備管理維護保養不到位、巡檢制度執行不力等等。

縱觀此次停車事故，設備巡檢、化工巡檢、中控控制三道安全關口竟然層層“淪陷”，背后原因讓人深思。

“‘人、機、物、法、環’是現代企業管理的六大要素，其中，‘人’更是關鍵要素中的關鍵要素。‘9·7非計劃停車事故’深刻暴露出少數管理人員、操作人員的責任缺失和企業管理脫節問題。現已初步認定這是一起二級非人身責任事故，必須以問責倒逼崗位責任落實，堅決杜絕同類事故再次發生。”調查組工作人員表示。

據悉，目前事故調查組已初步形成事故處理意見并上報集團公司。西北能化也已按照人事管理權限啟動問責程序，將對相關事故責任人嚴肅問責處理，我們將持續關注后期問責處理結果。

(關鍵字：甲醇、精甲醇)